Szumy uszne - strategie postępowania

Podstawowe informacje o szumach usznych

Opracowała: dr n. med. Grażyna Bartnik

• Terapia pacjenta z szumami usznymi stanowi wciąż istotny i nierozwiązany problem kliniczny
• Szumy uszne w olbrzymiej większości są zjawiskiem subiektywnym tzw. słuchową percepcją fantomową
• Nie ma obiektywnych metod pomiaru szumów
• Szumy powstają (są generowane) na podłożu różnorodnych zaburzeń i patologii głównie w drodze słuchowej- najczęściej w uchu wewnętrznym

• Za odbiór szumów, ich dokuczliwość i intensywność - odpowiadają procesy w Centralnym

Układzie Nerwowym, a nie w uchu i drodze słuchowej !

•  Historycznie w terapii szumów usznych najstarszy jest tzw. model ślimakowy. Traktował on zaburzenia mechanizmów ślimakowych jako główne źródło i przyczynę szumów. Dzisiaj model ten już nie obowiązuje !!!

Współcześnie obowiązują: model psychologiczny i neurofizjologiczny.

• Model psychologiczny (starszy historycznie) – szuka zrozumienia zjawiska szumów usznych w oparciu o procesy poznawczo-behawioralne. Podkreśla rolę świadomego myślenia i procesów na poziomie korowym w rozwoju szumów usznych
• Model neurofizjologiczny - podkreśla rolę „podświadomości” i tworzenia odruchów uwarunkowanych w rozwoju tego zjawiska
• Oba modele traktują habituację jako kluczowe zjawisko i główny cel, do którego się dąży w terapii pacjenta z szumami usznymi
• Mianem habituacji określamy ogólnie czasowe zmniejszenie reakcji na bodźce występujące na poziomie ośrodkowym (w odróżnieniu od tzw. adaptacji, która zachodzi na poziomie obwodowym).

Postępowanie diagnostyczne u pacjenta z szumami usznymi

• Wywiad – niezwykle istotny element w diagnostyce pacjentów z szumami usznymi. Pozwala określić: potencjalną przyczynę szumów, ich charakter, początek, przebieg, nasilenie, dolegliwości, współistniejące inne choroby i patologie, przyjmowane leki, używki itp. Pozwala dokonać subiektywnej oceny szumów usznych, stopnia ich nasilenia i wpływu na życie.
• Badanie otorynolaryngologiczne (ORL)
• otoskopia z oceną ruchomości błony bębenkowej
• badanie nosogardła i drożności trąbek słuchowych
• wykluczenie ewentualnych ‘ognisk’ w okolicy głowy i szyi generujących szum obiektywny
• Badania audiologicze

Badania podstawowe—audiogram, otoemisja spontaniczna, DPOAE, audiometria mowy audiometria impedancyjna Charakterystyka szumu: określenie częstotliwości (wysokości) i natężenia (głośności) szumu, MML –minimal masking level (minimalny poziom maskowania) Badania wykluczające patologię pozaślimakową (ABR-latencje – potencjały wywołane z pnia mózgu)

Diagnostyka otoneurologiczna i obrazow

Badanie ENG, MRI, CT (elektronystagmografia, rezonans magnetyczny, tomografia komputerowa) Tomografia emisji pozytronowej (ang. positron emission tomography, PET) i tomografia emisji fotonowej (ang. single photon emission computed tomography, SPECT) oraz badania czynnościowym rezonansem magnetycznym (fMRI).

Postępowanie terapoutyczne u pacjenta z szumami usznymi

1. Tinnitus Retraining Therapy (TRT) oparta na modelu neurofizjologicznym – jako metoda podstawowa.

    CEL: Habituacja reakcji na szum i habituacja percepcji szumu usznego

   Model neurofizjologiczny

   Model neurofizjologiczny zakłada rozwój zjawiska szumu usznego w oparciu o uwarunkowane odruchy, które odbywają się na poziomie podświadomości. Pomimo wprowadzenia do terapii pewnych elementów oddziaływania na świadomość pacjenta, zasadniczą częścią leczenia jest tu bierny trening dźwiękiem prowadzący do ‘przestrojenia’ lub ‘przetrenowania’ ośrodków podkorowych, tak, aby szum uszny stał się zjawiskiem możliwie jak najbardziej obojętnym dla pacjenta.

   Dąży się do:

   • habituacji reakcji – poprzez konsultacje lekarskie
   • habituację percepcji  - poprzez terapię dźwiękiem.

   Główny cel terapii

   Terapię prowadzi się przydzielając pacjentów do tzw. kategorii terapeutycznych. Głównym celem terapii jest osiągnięcia możliwie najgłębszej habituacji szumów usznych poprzez zmniejszenie lub przerwania wytworzonych odruchów w centralnych układzie nerwowym. Terapia metodą TRT zmierza do tego, by szum stał się doznaniem możliwie jak najbardziej obojętnym dla pacjenta i jednocześnie jak najmniej uświadamianym. Głównym zadaniem prowadzącego TRT jest wydostanie pacjenta z mechanizmu błędnego koła. Prowadzi to do zniwelowania negatywnych reakcji i asocjacji związanych z szumem, a tym samym ułatwia habituację wrażenia szumu usznego tzn. zmniejszenie lub nawet zniesienie jego percepcji w korze mózgowej.

   Do tych celów wiodą dwie równoległe drogi postępowania: a) konsultacje terapeutyczne oraz b) trening dźwiękiem. Należy przy tym podkreślić, że te dwie drogi wzajemnie się uzupełniają i są ze sobą nierozerwalnie związane. O ile w pewnych przypadkach można uzyskać pozytywny efekt terapeutyczny prowadząc tylko konsultacje, o tyle stosowanie samego treningu dźwiękiem jest zawsze błędem w sztuce. Celem konsultacji jest pełna demistyfikacja szumu, spowodowanie by pacjent całkowicie przestał się go obawiać. Niezwykle ważne jest też zapoznanie pacjenta z wynikami przeprowadzonych badań audiologicznych, wytłumaczenie pacjentowi co dzieje się w jego narządzie słuchu i wskazanie potencjalnego miejsca generacji szumu. Dźwięk ma za zadanie zmniejszyć kontrast w drogach słuchowych pomiędzy sygnałem szumu, a tłem otoczenia. Dźwięk może być dostarczany za pomocą różnych urządzeń np. kasety, radio, urządzenia elektryczne, ale najwygodniej jest używać go z generatorów szumu szerokopasmowego lub innych generatorów dźwięków. Dodatkowo pacjent powinien zapewnić sobie wzbogacone tło akustyczne otoczenia, nawet w nocy, by podczas fizjologicznego przebudzenia nie spotkać się z ciszą. Do tego celu najlepszy jest generator dźwięków, który można postawić przy łóżku tzw. ang. „bed-side generator”. Dla pacjentów, którym szum dokucza głównie w ciszy (wieczorem i w nocy) często w zupełności wystarcza taki generator i tło akustyczne generowane przez niego z wolnego pola.  W przypadku pacjentów z niedosłuchem, do treningu używa się wzbogaconego tła akustycznego otoczenia wzmocnionego przez odpowiednio dobrane i ustawione aparaty słuchowe. Niedosłuch jest bowiem jakby „przebywaniem w ciszy”. Niesprawne ucho nie jest w stanie odbierać części dźwięków z otoczenia i sygnał szumu zaczyna wybijać się na pierwszy plan będąc ‘pierwszoplanowym’ bodźcem w drogach słuchowych. Założenie aparatu przywraca naturalne środowisko dźwiękowe człowieka, dzięki czemu sygnał szumu przestaje się tak bardzo wyróżniać i zwykle dość szybko pacjenci odczuwają poprawę będąc w aparatach słuchowych. Jeżeli pacjent ma niedosłuch średniego do znacznego stopnia (na poziomie 60 dB HL do 80 dB HL) - aparat słuchowy razem z generatorem może być bardziej przydatny niż sam aparat słuchowy. Dla tych ubytków słuchu, wymagany jest duży stopień wzmocnienia, co może uniemożliwiać tylko częściowe maskowanie szumu usznego w aparacie słuchowym. W tych przypadkach do zmniejszenia wychwytywania szumu własnego w ciszy najlepszy jest szum z generatora połączonego z aparatem słuchowym. Szum z generatora zastępuje ciche dźwięki otoczenia, którymi zawsze powinny otaczać się osoby aparatowane z szumem usznym. Dla pacjentów z  głębszymi ubytkami słuchu (powyżej 80 dB HL) – terapia dźwiękowa staje się znacznie trudniejsza do wprowadzenia w życie, ponieważ często niemożliwe jest wzmocnienie cichych dźwięków otoczenia do poziomu słyszalności. Osoby z szumem usznym i głębokim niedosłuchem, mogą być kandydatami do wszczepienia implantu ślimakowego i osiągania pewnej ulgi ze stymulacji elektrycznej.

   Neuromonics - zwana również odczulaniem akustycznym jest to stosunkowo nowa metoda terapii szumów usznych opracowana przez dr Paula Davisa z Australii. Opiera się na Tinnitus Retraining Therapy i jest jej modyfikacją. W Neuromonics tak jak w TRT kładzie się nacisk na współistnienie konsultacji i terapii dźwiękiem - tutaj w postaci muzyki. Muzyka jest specjalnie ‘przygotowywana’, obrabiana pod względem amplitudy i tempa oraz filtrowana zgodnie z progiem słyszenia pacjenta. Muzyka jest mieszana z białym szumem i filtrowana do wyższych częstotliwości (powyżej 10 000 Hz). Nagrania muzyczne na niskim poziomie intensywności przeznaczone są do słuchania w słuchawkach przez 2 do 4 godzin dziennie minimum przez okres około 6 miesięcy. W chwilach przerwy między poszczególnymi nagraniami, przez kilka pierwszych miesięcy używa się szumu białego, następnie samą muzykę. Metoda odczulania akustycznego działa pozytywnie na pewne grupy pacjentów, ale ma tez duże ograniczenia (nie można jej stosować np. przy niedosłuchach, wysoki koszt terapii również ogranicza jej  stosowanie). W Polsce nie została dotychczas wprowadzona do powszechnej terapii. 

JEŚLI TERAPIA TRT JEST NIEWYSTARCZAJĄCA – stosuje się dodatkowe, wspomagające:

2. Terapie oparte na modelu psychologicznym. Jest to w pewnym sensie zarządzanie reakcją pacjenta. 

   Cel: habituacja reakcji na szum uszny

   Model psychologiczny - główny nacisk kładzie się na świadome procesy poznawcze dotyczące zjawiska szumu usznego. Kluczem do osiągnięcia habituacji jest tu zmiana świadomego podejścia i reakcji na szum uszny, którą zgodnie z tym modelem  można osiągnąć po zastosowaniu różnych rodzajów terapii psychologicznych. W psychoterapii, podobnie jak w metodzie TRT, dąży się do habituacji szumów usznych. Szum uszny ma zwykle o wiele większy wpływ na życie osób cierpiących na niego niż izolowany niedosłuch. Stąd psychoterapia wydaje się odgrywać znaczną rolę w terapii szumu. Często trudno jest znaleźć granicę pomiędzy konsultacjami klinicznymi, a formalną psychoterapią. W wielu badaniach klinicznych porównywano różne typy psychoterapii  i nie wykazano przewagi któregokolwiek ze sposobów postępowania, jakkolwiek notowano dość znaczny stopień poprawy stosując te techniki naprzemiennie. W Polsce psychoterapia do niedawna nie była popularna w leczeniu szumów usznych. Badania nad wpływem procesów psychologicznych na szumy uszne mają jednak długą tradycję w wielu ośrodkach naukowych w świecie.

   Terapie psychologiczne prowadzą do:

   • redukcji poziomu pobudzenia autonomicznego układu nerwowego - terapia relaksacyjna
   • zmiany emocjonalnego znaczenia szumu usznego - identyfikacja własnych myśli, przekonań, odczuć - terapia poznawczo-behawioralna
   • redukcji innych czynników stresogennych - terapia poznawczo-behawioralna

Wzajemne uzupełnianie się oddziaływań terapeutycznych opartych na obu modelach – w uzasadnionych przypadkach znacząco poprawia końcowe efekty terapii pacjenta z szumami usznymi

Traktowanie sfery neurofizjologicznej i psychologicznej człowieka jako dwóch nierozerwalnie powiązanych ze sobą części, wydaje się na obecnym etapie wiedzy,  kluczem do sukcesu.

Jak możemy Tobie pomóc ?. Sprawdź na stronie Szumy uszne - podstawowe informacje oraz dostępne rozwiązania lub skontaktuj się z nami telefonicznie / za pomocą poczy elektronicznej.