Rola dźwięku w terapii szumów usznych

Opracowała: dr n. med. Grażyna Bartnik

Szumy uszne są odczuciem dźwięków w głowie lub w uszach przy braku pobudzenia ucha zewnętrznym bodźcem akustycznym.
Szumy uszne są percepcją fantomową. Porównywalne są do bólu fantomowego, kiedy to pacjent czuje np. ból/swędzenie w amputowanej kończynie. Jest to percepcja realna chociaż bez istniejącego źródła  (kończyna  już  została amputowana, a boli !).
Szumy uszne generowane są najczęściej z uszkodzonych komórek słuchowych w uchu wewnętrznym. Są percepcją zmienionej aktywności neuronalnej w drodze słuchowej.
Zgodnie z modelem neurofizjologicznym (metoda Tinnitus Retraining Therapy - TRT), niezależnie od miejsca generacji nieprawidłowej aktywności neuronalnej w drodze słuchowej, sygnał spowodowany tą nieprawidłową aktywnością przechodzi następujące etapy w obrębie Systemu Nerwowego człowieka zanim zostanie postrzegany jako szum.
Etap I – polega na wykrywaniu sygnałów związanych z szumem z ciągłego hałasu aktywności spontanicznej i wzbudzonej dźwiękiem. Neurony w całym układzie słuchowym mają wysoki poziom naturalnej aktywności spontanicznej. Oznacza to, że nawet w całkowitej ciszy neurony wysyłają impulsy elektryczne wzdłuż neuronalnych dróg słuchowych od ucha do kory mózgowej. Nie słyszymy ich jednak jako dźwięk. Jest to tzw. losowa aktywność spontaniczna określana jako kod ciszy. W przypadku rozwoju zjawiska szumu usznego, schemat wyładowań neuronalnych najprawdopodobniej się zmienia. Układ nerwowy posiada szczególnie czułe mechanizmy wykrywania nowych, nigdy wcześniej nie doświadczonych sygnałów. Dlatego każdy nieprawidłowy wzór aktywności nerwowej będzie łatwy do wyłonienia ze spontanicznej aktywności tła. Wykrywanie nieprawidłowej aktywności nerwowej następuje na podstawie rozpoznania wzorca przenoszonego przez zespoły neuronów w sposób powiązany z sieciami neuronowymi lub holograficznymi sieciami neuronowymi.
W etapie II - dochodzi do postrzegania i oceny nowych sygnałów neuralnych powstających w drodze słuchowej. Kiedy sygnały sensoryczne zostaną wykryte przez podkorowe ośrodki słuchowe, przechodzą proces klasyfikacji, przydzielania kategorii i oceny ich znaczenia. Sygnały, które nie niosą ważnych informacji są szybko eliminowane. Człowiek nie jest świadomy obecności większości sygnałów sensorycznych, które do niego docierają, z wyjątkiem tych, na których skupia uwagę. Jedynie sygnały nowe, świeże lub kojarzone poprzez doświadczenie ze stanem emocjonalnym osiągają etap świadomego postrzegania. Szczególnie istotne są sygnały związane z przeżyciem i wskazujące na zagrożenie życia. Pojawienie się szumu w uszach na ogół wzbudza lęk o zdrowie, a czasem o życie. Wykrywanie wzoru szumu jest więc nasilone przez skojarzenie go z jakimś zagrożeniem zdrowia, które zwiększa poczucie niebezpieczeństwa. To z kolei zwiększa wykrywanie szumu. Tworzy się błędne koło i pacjent nie ma z niego wyjścia. Dochodzi do pobudzenia systemu limbicznego (emocje) i kory przedczołowej (kontrolującej połączenia wielu sensorycznych, skojarzeniowych i emocjonalnych systemów podtrzymujących zachowania odruchowe). Wzrost odczuwania szumu zapewnia tzw. wzrost wyładowań w neuronach centralnych (ang. wind up principle)  na skutek stałej, niewielkiej impulsacji dochodzącej z obwodu. Nie sposób nie wspomnieć też tutaj o tzw. regule wzmocnienia (ang. kindling principle), która obowiązuje jako jedna z podstawowych zasad w Ośrodkowym Układzie Nerwowym  (OUN). Polega ona na tym, że stały, słaby sygnał nerwowy, działający przez dłuższy czas wyzwala szereg zmian morfologicznych i czynnościowych w OUN, mobilizując zmiany plastyczne w neuronach i połączeniach neuronalnych, doprowadzając do tworzenia nieprawidłowych impulsów nerwowych. Stłumienie generatora patologicznego sygnału nerwowego, może nie zahamować impulsów powstałych w nowo wytworzonych pętlach neuronalnych. Stąd biorą się najprawdopodobniej niepowodzenia leczenia chirurgicznego przewlekłych szumów w wyniku zniszczenia ślimaka lub przecięcie nerwu słuchowego.
Właściwa ocena i zrozumienie procesów fizjologicznych następujących podczas tych etapów ma zasadniczy wpływ na zrozumienie i docenienie roli dźwięków w terapii szumów.
Terapia pacjenta z szumami usznymi powinna zmierzać do tego, by szum stał się doznaniem możliwie jak najbardziej obojętnym dla pacjenta i jednocześnie jak najmniej uświadamianym.
Głównym zadaniem lekarza jest wydostanie pacjenta z mechanizmu błędnego koła i doprowadzenie do zniwelowania negatywnych reakcji i asocjacji związanych z szumem. Tę  habituację reakcji osiąga się dzięki konsultacjom lekarskim.
Żeby szum stał się jak najmniej uświadamiany – musi dojść do habituacji percepcji. Do habituacji percepcji (zniesienia percepcji) prowadzi terapia dźwiękiem.

Konsultacje terapeutyczne
Mają one za zadanie dostarczyć pacjentowi rzetelnych informacji na temat szumów usznych: czym są, w jaki sposób powstają, jak można je pokonać. Celem konsultacji jest pełna demistyfikacja szumu, spowodowanie by pacjent całkowicie przestał się go obawiać. Niezwykle ważne jest też zapoznanie pacjenta z wynikami przeprowadzonych badań audiologicznych, wytłumaczenie pacjentowi co dzieje się w jego narządzie słuchu i wskazanie potencjalnego miejsca generacji szumu. Kolejną sprawą jest wspólne zastanowienie się jaka przyczyna mogła doprowadzić do powstania patologii w drodze słuchowej – (najczęściej w uchu wewnętrznym) i generacji zmienionej aktywności neuronalnej, odczytywanej jako szum uszny. Po zapoznaniu pacjenta z potencjalnym mechanizmem powstania szumu w jego konkretnej sytuacji, powinny być omówione podstawowe zasady proponowanej terapii.

Terapia dźwiękiem
Dźwięk zawsze miał olbrzymie znaczenie w terapii szumów usznych. W latach 80-tych XX wieku stosowany był głównie do maskowania szumów usznych (Tinnitus Maskers – Vernon 1977). Jakkolwiek maskowanie szumów może mieć czasowe zastosowanie w ostrych, nasilonych szumach, nie przynosi jednak trwałych efektów terapeutycznych.
W 1990 r. Jastreboff - w neurofizjologicznym modelu szumów usznych- opisuje terapię dźwiękiem jako jeden z głównych elementów TRT. Dźwięk w TRT ma za zadanie zmniejszyć kontrast w drogach słuchowych pomiędzy sygnałem szumu, a tłem otoczenia. Jest to niezwykle istotne, dlatego, że każdy bodziec w Ośrodkowym Układzie Nerwowym jest wykrywany na zasadzie kontrastu tzn. im bardziej dany bodziec wyróżnia się z tła, tym szybciej i lepiej jest rozpoznawany. Dzięki temu białe przedmioty najłatwiej zauważyć na ciemnym tle, a każdy dźwięk będzie prostszy do identyfikacji, jeśli w tle jest cisza. W warunkach ciszy, również sygnał szumu jest najlepiej słyszalny, bo jest wtedy jedynym bodźcem dla dróg słuchowych. Dodatkowo, w ciszy, aktywność neuronalna związana z szumem jest wzmacniana na różnych piętrach drogi słuchowej i dlatego delikatny sygnał szumu odbierany jest często jako bardzo głośny dźwięk. Należy więc podnieść poziom tła akustycznego otoczenia, zmniejszając w ten sposób kontrast w drogach słuchowych, a szum po pewnym czasie „wtopi” się w tło i nie będzie tak łatwo postrzegany. Stąd zawsze mocne akcentowane jest zalecenie: „unikaj ciszy”.
Dźwięk może być dostarczany za pomocą różnych urządzeń np. kasety, radio, urządzenia elektryczne, ale najwygodniej jest używać go z generatorów szumu szerokopasmowego lub generatorów innych, naturalnych dźwięków. Generatory dźwięków - są to urządzenia zaopatrzone w potencjometr głośności, noszone przy uchu lub wolnostojące, ale zawsze tak, by nie obturować wejścia do przewodu słuchowego zewnętrznego. Szum szerokopasmowy z generatorów nigdy nie powinien zagłuszać szumu własnego, ma być jedynie tłem do szumu własnego pacjenta. Odpowiednio ustawione generatory zauszne (zawsze dwa, nawet w przypadku jednostronnego szumu usznego) należy nosić minimum 7-8 godzin dziennie (im dłużej w ciągu doby nosi się generatory tym szybciej pojawiają się korzystne efekty). Czas treningu wynosi minimum 18 miesięcy, a często jest przedłużany do 24 miesięcy lub nawet więcej. Dodatkowo pacjent powinien zapewnić sobie wzbogacone tło akustyczne otoczenia, nawet w nocy, by podczas fizjologicznego przebudzenia nie spotkać się z ciszą. Do tego celu najlepszy jest generator dźwięków, który można postawić przy łóżku tzw. ang. „bed-side generator”. Dla pacjentów, którym szum dokucza głównie w ciszy (wieczorem i w nocy) często w zupełności wystarcza taki generator i naturalne dźwięki generowane przez niego z wolnego pola.
W przypadku pacjentów z niedosłuchem, do treningu używa się wzbogaconego tła akustycznego otoczenia wzmocnionego przez odpowiednio dobrane i ustawione aparaty słuchowe. Niedosłuch jest bowiem jakby „przebywaniem w ciszy”. Niesprawne ucho nie jest w stanie odbierać części dźwięków z otoczenia i sygnał szumu zaczyna wybijać się na pierwszy plan będąc wyraźnym bodźcem w drogach słuchowych. Założenie aparatu przywraca naturalne środowisko dźwiękowe człowieka, umożliwia odbiór większej ilości dźwięków z otoczenia, dzięki czemu sygnał szumu przestaje się tak bardzo wyróżniać i zwykle dość szybko pacjenci odczuwają zmniejszone odczucie szumów własnych będąc w aparatach słuchowych.
Jeżeli pacjent ma niedosłuch średniego do znacznego stopnia (na poziomie 60 dB HL do 80 dB HL) - aparat słuchowy razem z generatorem może być bardziej przydatny niż sam aparat słuchowy. Dla tych ubytków słuchu, wymagany jest duży stopień wzmocnienia, co może uniemożliwiać tylko częściowe maskowanie szumu usznego w aparacie słuchowym. W tych przypadkach do zmniejszenia wychwytywania szumu własnego w ciszy najlepszy jest szum z generatora połączonego z aparatem słuchowym. Szum z generatora zastępuje ciche dźwięki otoczenia, którymi zawsze powinny otaczać się osoby aparatowane z szumem usznym. Dla pacjentów z  głębszymi ubytkami słuchu (powyżej 80 dB HL) – terapia dźwiękowa staje się znacznie trudniejsza do wprowadzenia w życie, ponieważ często niemożliwe jest wzmocnienie cichych dźwięków otoczenia do poziomu słyszalności. Osoby z szumem usznym i głębokim niedosłuchem, mogą być kandydatami do wszczepienia implantu ślimakowego i osiągania pewnej ulgi ze stymulacji elektrycznej.
W przypadku współistnienia niedosłuchu i nadwrażliwości słuchowej, terapię rozpoczyna się od nadwrażliwości, używając (jeśli to możliwe) zausznych generatorów szumu szerokopasmowego. Po wyleczeniu pacjenta z nadwrażliwości należy wykonać próbę aparatowania i ewentualnie dalszą terapię prowadzić w oparciu o aparat słuchowy i podwyższone tło akustyczne otoczenia.
Jedna z zasad TRT mówi, że „ważny jest dźwięk”, a nie „urządzenie go wytwarzające”. Dla pewnej grupy pacjentów nie stosuje się żadnych specjalistycznych urządzeń, zalecając jedynie otaczanie się wzbogaconymi dźwiękami otoczenia przez jak najdłuższy czas w ciągu doby. Ważne jest by dźwięk stosowany do treningu był możliwie obojętny, nie budził emocji, nie przyciągał uwagi. Do tego celu użyteczne są szumy np. z radia ustawionego między stacjami, szum nienagranej taśmy magnetofonowej, szum nawilżacza powietrza, wentylatora, dźwięki natury z generatora dźwięków ustawionego w pobliżu pacjenta. Mogą być także inne, obojętne dźwięki jak cicho grające radio czy muzyka z taśmy. Sprawą najważniejszą jest, by stanowiły one tylko tło akustyczne, w żadnym wypadku nie maskując własnego szumu tak jak przedstawiono  to  na  rysunku 1. poniżej.
 

Rysunek 1. Tinnitus i tło akustyczne (ang. tinnitus signal – sygnał szumowy; acoustic background – tło akustyczne otoczenia

Szum uszny (tinnitus) przebija się przez tło akustyczne (acoustic background) i jest słyszalny, ale kontrast pomiędzy szumem, a tłem akustycznym jest mały. Szum nie stanowi głównego bodźca akustycznego dla mózgu, występuje zawsze w towarzystwie dodatkowego dźwięku z otoczenia. Przyspiesza to i ułatwia stopniową habituację percepcji szumu usznego.
Obecnie istnieje wiele różnych metod terapii szumów usznych opartych na stosowaniu dźwięków.
 Obok maskowania szumów i terapii dźwiękiem w TRT (wg zasad opisanych powyżej), w niektórych ośrodkach stosuje się swoiste odczulanie dróg słuchowych (Auditory Desensitization Protocol - ADP). Metoda wywodzi się z Australii, opracowana została przez prof.Davisa w 1998 r. Polega ona na słuchaniu specjalnie skonstruowanej muzyki dobranej do audiogramu pacjenta w kilkugodzinnych sesjach w ciągu dnia za pomocą urządzenia Neuromonics.  Celem jest stymulacja obszarów mózgu prezentowanych przez uszkodzone komórki słuchowe.
Podobne cele usiłuje się osiągnąć przy zastosowaniu generatorów dźwięków nowej generacji z pasmem częstotliwości od 1kHz do 9,5 kHz, które  wytwarzają krótkie tony 100 ms z losową, 3ms fall/rise, i okresem przerw 200 ms, z możliwością regulacji zakresu częstotliwości, redukcji hałasu, z kompresorem. Istnieją także generatory z ‘podwójnym’ dźwiękiem (Dual Sound Generator), z dźwiękami tonalnymi i szumem białym oraz inne modyfikacje dźwiękowe.
Dla zmniejszenia świadomości szumu stosuje się także muzykoterapię – Tailor-made noched music therapy (Okamoto 2010). Jest to relaksacyjna muzyka wybrana przez pacjenta z usunięciem częstotliwości szumu i wokół szumu. Celem terapii jest obniżenie aktywności w obszarze kory słuchowej odpowiadającej częstotliwości szumu własnego pacjenta. Jest to terapia odczulająca. Po usunięciu pasm częstotliwości  szumu – mózg staje się jakby mniej wrażliwy na te częstotliwości i łatwiej ignoruje szum.

Podsumowując, ponieważ szumy uszne są zjawiskiem dźwiękowym –do terapii i zmniejszenia odczucia szumów czyli do habituacji percepcji - stosuje się różne terapie dźwiękowe. Terapia szumów usznych dźwiękami ma długą historię i wielką przyszłość. Szumy uszne zapisują się w pamięci mózgowej jako fantomowa percepcja. Im bardziej uda się ‘zresetować’ ten zapis w mózgu, tym większy stopień habituacji percepcji się osiąga. W praktyce oznacza to, że szumy uszne są mniej uświadamiane i mniej odczuwane przez pacjenta.
Urządzenia do terapii dźwiękowej szumów usznych są dostępne w Polsce na stronie: www.astrex.pl

Piśmiennictwo u autorki.

Jak możemy Tobie pomóc ?. Sprawdź na stronie Szumy uszne - podstawowe informacje oraz dostępne rozwiązania lub skontaktuj się z nami telefonicznie / za pomocą poczy elektronicznej.